Трахеотомия и трахеостомия ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ Трахеотомия — рассечение трахеи для обеспечения немедленного доступа в легкие, удаления инородных тел. Трахеостомия — наложение наружного отверстия (свища) на трахею (рис. I3.43). Рис. 13.43. Виды трахеостомии Коникотомия — наложение соустья на гортань путем вскрытия щитовидно-перстневидной мембраны гортани. Тиреотомия — наложение соустья на гортань путем вскрытия щитовидного хряща. Коникоцентез — создание чрескожных отверстий в гортани путем прокалы-вания щитовидно-перстневидной мембраны гортани. Показания • Непроходимость верхних отделов дыхательных путей (стеноз гортани, травма области рта, глотки или гортани; новообразование верхних дыхательных путей и др.). • Проведение ИВЛ (при полиомиелите, столбняке, миастении, черепно-мозговой травме и т.д.).

 

ПОСОБИЕ ПРИ ТРАХЕОСТОМЕ

 

 

Алгоритм пособия при выполнении трахеотомии • Подготовка к процедуре. 1. Оценивают уровень сознания пациента, состояние респираторной системы, основные показатели жизнедеятельности., 2. Представляются пациенту, объясняют цель и ход процедуры (если он в сознании), получают согласие пациента или членов его семьи. 3. Укладывают пациента на операционном столе. 4. Обрабатывают руки гигиеническим способом, осушают их. 5. Подготавливают необходимое оборудование и инструментарий. 6. Надевают защитную одежду (халат, маску, очки). 7. Обрабатывают руки хирургическим способом. 8. Надевают стерильные перчатки. • Выполнение процедуры (рис. 13.44-13.46).

 

 

1. Накрывают стерильный стол для трахеотомии. 2. Подготавливают инструменты с учетом хода операции. 3. Трахеотомию выполняют в несколько этапов. « Операцию выполняют в положении больного лежа на спине с разо-гнутой шеей и валиком, уложенным под спину. •« При оказании неотложной помощи используют местную анестезию, при проведении плановой операции — интубационный наркоз. « По отношению к перешейку щитовидной железы различают трахе-отомию верхнюю, среднюю и нижнюю. ■* Разрез кожи выполняют строго по средней линии от щитовидного хряща до яремной выемки. •* Перешеек щитовидной железы смещают вверх или вниз в зависи¬мости от способа операции. « Рассечение трахеи производят линейным разрезом через второе и третье кольца; вводят трахеотомическую трубку. • Необходимо отсасывание слизи из трахеи. • Оснащение: стерильные перчатки, стерильный санационный катетер, электроотсасыватель, стерильный глицерин (вазелин, водный раствор хлоргексидина, изотонический раствор натрия хлорида). — Вымойте руки, наденьте стерильные перчатки. — Извлеките из пакета стерильный катетер и присоедините к электро- отсасывателю. — Смажьте конец катетера глицерином. — Введите катетер в трахеостомическую трубку на глубину 20-30 см и, попросив пациента задержать дыхание, включите электроотсасыва- тель (давление не выше 25 мм рт.ст.). — Продолжайте отсасывание не больше того времени, в течение кото¬рого можете задерживать собственное дыхание. — Извлеките катетер и погрузите его в дезинфицирующий раствор. • Регулярно проверяйте, надежно ли фиксирована трубка. • Ежедневно и по мере необходимости проводите смену стерильной повязки с обработкой кожи вокруг трахеостомы антисептиком. • Меняйте тесемки при их загрязнении, а также в случаях, если они порвались. • Ежедневно и по мере необходимости осуществляйте уход за полостью рта (аккуратно отсасывайте слизь, обрабатывайте полость рта тампона¬ми, смоченными в растворах антисептика, смазывайте губы вазелином). • Для улучшения вентиляции переворачивайте больного каждые 2 ч, сле¬дите за частотой дыхания. • Своевременно (не реже I раза в 72 ч) меняйте дыхательные шланги (для многоразового использования) с последующей их дезинфекцией и сте-рилизацией. КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ Кровотечение — выход крови за пределы сосудистого русла в окружающую среду (наружное кровотечение) либо в полость тела или просвет органа (вну-треннее кровотечение) . Все кровотечения можно разделить на три большие группы. • Диапедезное кровотечение возникает без видимого нарушения целости сосуда за счет повышенной проницаемости сосудистой стенки, при этом форменные элементы и плазма выходят из просвета кровеносного сосуда в мягкие ткани. Кровотечение обычно не бывает массивным и характеризуется местными проявлениями, т.е. пропитыванием тканей в области поражения (геморрагическая сыпь на коже, кровоизлияния при сепсисе и др.); . • Кровотечения вследствие нарушения целости сосудистой стенки возника¬ют в результате прямого механического воздействия на органы и ткани • Аррозивные кровотечения (лат. arrozum — разъедать) возникают при пато¬логических состояниях, приводящих к нарушению анатомической цело¬сти сосудистой стенки. Они возможны при сосудистых заболеваниях, а также при поражении окружающих сосуд тканей опухолевым процессом, их некрозе, специфическом воспалении и др. (рис. 13.51). В случае пора-жения магистральных сосудов такие кровотечения могут быть не менее опасны, чем кровотечения вследствие механического повреждения. Наибольшую опасность для жизни представляют кровотечения из артерий крупного и среднего калибра, когда из раны пульсирующей, а иногда и фонта-нирующей струей истекает кровь алого цвета. Массивная острая кровопотеря способствует быстрому развитию жизнеугрожающих состояний, поэтому оказание помощи таким больным должно быть безотлагательным и направ¬ленным на немедленную остановку кровотечения. КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ В зависимости от анатомического строения и физиологических особенно¬стей поврежденных сосудов кровотечение может быть артериальным, веноз¬ным, смешанным, капиллярным и паренхиматозным. Артериальное кровотечение возникает при ранении артерий. Цвет крови ярко-красный, алый; кровь выбрасывается пульсирующей струей в виде фон¬тана (рис. 13.52, 13.53). Интенсивность кровопотери непосредственно связана с калибром поврежденного сосуда и характером повреждения. Наиболее сильное кровотечение возникает при боковых и сквозных ранениях артерий. При попе-речных разрывах нередко наблюдается самостоятельная остановка кровотече¬ния вследствие сокращения мышечной стенки сосуда и образования тромба. Артериальные кровотечения наиболее опасны для жизни, так как сопровожда¬ются излитием большого количества крови за короткий промежуток времени.

 

Венозное кровотечение характеризуется медленным, непульсирующим излитием из рапы темной неоксигенированной крови (рис. I3.54, I3.55). Венозное кровотечение опасно для жизни не только обильностью, но и воз¬можностью возникновения воздушной эмболии, т.е. попадания воздуха в про¬свет вены с последующим нарушением кровообращения в малом круге, часто приводящим к смерти больного. Повреждение средних и мелких вен менее опасно для жизни, чем артериальное. Сосудистые стенки венозных сосудов легко спадаются при сжатии, а медленное вытекание крови способствует образованию тромба.

 

 

Cмешанное кровотечение. Большинство кровотечений относится к смешан¬ному (артериально-венозному типу). В этом случае происходит одновремен¬ное ранение артерии и вены. Такое кровотечение характеризуется комбина¬цией описанных выше признаков. Капиллярное кровотечение возникает при повреждении мелких по калибру сосудов слизистых оболочек, кожи, мышц (рис. I3.56, 13.56). Характеризуется небольшим по объему, медленным, в виде мелких капель, вытеканием насы¬щенно-красной крови (симптом «кровавой росы»). Останавливают такое кро¬вотечение путем тугого бинтования. При адекватной свертывающей способ¬ности крови свертывание проходит самостоятельно без медицинской помощи.

 

Паренхиматозное кровотечение наблюдается при ранениях паренхиматоз-ных органов (печень, поджелудочная железа, легкие, почки, селезенка), губ¬чатого вещества костей и пещеристой ткани. При этом кровоточит вся раневая поверхность. В паренхиматозных органах и пещеристой ткани перерезанные сосуды не сокращаются, не уходят в глубину ткани и не сдавливаются самой тканью, поэтому кровотечение бывает очень обильным и опасным для жизни, остановить его очень трудно. По направлению тока крови различают следующие виды кровотечения. • Наружное кровотечение — излияние крови во внешнюю среду. Диа-гностика такого кровотечения не представляет сложностей. О сте¬пени кровопотери можно судить по скорости и объему излившейся крови. • Внутренне кровотечение — кровотечение в полости, органы и окру-жающие ткани. Такое кровотечение носит скрытый характер, в связи с чем очень опасно для жизни, так как диагностика его затруднена. Значительные внутренние кровотечения диагностируют на основа¬нии общих симптомов: бледность кожного покрова, снижение АД, частый слабый пульс, одышка, снижение концентрации гемоглобина, уменьшение гематокрита. При медленной кровопотере характерна стертая клиническая картина: необъяснимая слабость, повышенная утомляемость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, обмороки, сонливость. При желудочном кровотечении в результате преобразования гемоглобина под воздействием соляной кислоты в гематин кровь приобретает цвет кофейной гущи, придавая также специфическую окраску рвотным массам. При прохождении такой крови по желудочно-кишечному тракту каловые массы приобретают дегтеобразный вид. Кровотечения различают по времени возникновения. • Первичные кровотечения возникают непосредственно после поврежде¬ния. • Вторичные ранние кровотечения возникают вскоре после окончательной остановки кровотечения, чаше в результате отсутствия контроля гемо¬стаза во время неосторожных манипуляций, при грубых травмирующих перевязках или неудовлетворительной иммобилизации. • Вторичные поздние кровотечения возникают обычно на 10-15-е сутки после ранения. Причинами могут быть гнойное расплавление тромба, некроз сосудистой стенки, аррозия сосуда и др. Истечение крови через гнойную рану, массивность кровопотери исключают возможность оста-новки кровотечения в ране. В этих случаях прибегают к обнаружению кровоточащего сосуда вне раны и перевязке его на протяжении. Профилактика поздних вторичных кровотечений заключается в тщатель¬ном проведении первичной хирургической обработки раны, назначении анти-бактериальной терапии, иммобилизации конечности. Ведущий фактор, определяющим степень выраженности кровопотери, а следовательно, и возможность компенсации нарушенных функций, тяжесть состояния и клинический исход кровотечения, — объем потерянной крови. Различают легкую, среднюю и тяжелую степени кровопотери (табл. 13.7).

 

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ Медицинская помощь при кровотечении направлена на его остановку, компенсацию кровопотери и коррекцию патологических процессов и состо¬яний, вызванных потерей крови. Выделяют временную остановку кровотече¬ния и окончательную. Временная (предварительная) остановка кровотечения осуществляется, как правило, на месте повреждения в порядке самопомощи, взаимопомощи или первой доврачебной помощи. Она включает наложение давящей повязки, возвышенное положение конечности, прижатие сосуда на протяжении, фор¬сированное сгибание конечности, наложение жгута, а также подразумевает создание условий для доставки больного в медицинские лечебные учреждения и проведения мероприятий, направленных на окончательную остановку кро¬вотечения и коррекцию кровопотери. Окончательная остановка может быть проведена механическими, физиче-скими, химическими и биологическими способами (табл. 13.8).

 

Правила наложения давящей повязки • Кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком. • На рану накладывают стерильную салфетку. • Фиксируют стерильную салфетку 2—3 турами бинта. • Накладывают пелот (плотно сложенную салфетку, марля, бинт и т.д.) в проекцию раны для локального сдавления кровоточащего повреждения (рис. I3.58). • Проводят тугое бинтование последующими турами бинта.

 

Прижатие артерии пальцем Метод основан на сдавлении стенки крупного сосуда в определенных ана-томических точках между пальцем (эффективнее всего 1 пальцем) и костным образованием (рис. 13.59). Используют метод при массивных артериальных кровотечениях. Жгут кровоостанавливающий — приспособление для временной остановки кровотечения путем кругового перетягивания и сдавления тканей конечности вместе с поврежденными сосудами. Выделяют три вида жгутов: матерчатые с закруткой, широкие ленточные резиновые и трубчатые Эсмарха. Алгоритм наложения жгута • Перед наложением жгута оцените тип кровотечения — венозное или артериальное. • Центральнее раны и ближе к ней на кожу в месте наложения жгута наложите подкладку из мягкой ткани (платок, бинт и др.), проследите, чтобы нс было складок. • Приподнимите конечность на 20—30 см для обеспечения венозного оттока. • Правой рукой возьмите жгут у его края с застежкой, а левой — на 30—35 см ближе к середине. • Растяните жгут руками и наложите первый циркулярный тур. Типичные ошибки • Неверно определен тип кровотечения (наложение жгута приводит к усилению кровотечения). • Недостаточно туго затянут жгут (наложение жгута приводит к ишемии тканей, но не прекращает кровопотерю). • Неверно выбрано место наложения жгута (магистральные сосуды не прижаты к костным выступам, кровотечение продолжается). • Наложенный жгут ущемляет нервные стволы (в перспективе это приво¬дит к параличам и парезам конечностей). • Превышено максимальное время наложения жгута (приводит к некро-тическим изменениям в тканях, впоследствии может привести к потере конечности). • Жгут наложен на голую кожу (не происходит прижатия сосудов, кожа под жгутом подвергается травматизации).
Назад к Главе