ПРАВИЛА ХРАНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ Ответственность за хранение и расход лекарственных средств и издел медицинского назначения, а также за порядок на местах хранения, соблюл' ние правил выдачи и назначения лекарственных средств несет заведуют отделением, а обязанности по непосредственной организации хранения и р; хода лекарственных средств и изделий медицинского назначения возложе на старшую медицинскую сестру. В помещениях, где осуществляется хранение лекарственных среде необходимо поддерживать определенную температуру и влажность возд\ Проверку соответствия их состояния установленным требованиям прово не реже одного раза в сутки на основании показателей гигрометров и тер| метров; результаты проверки отражают в специальных журналах учета. Хранение лекарственных средств в отделениях должно быть организов в запираемых шкафах. Необходимые условия хранения лекарственных срег указаны на упаковке каждой лекарственной формы. Лекарственные препара¬ты следует хранить в строгом соответствии с токсикологическими группами: список А (ядовитые и наркотические вещества), список Б (сильнодейству¬ющие вещества) и общий список. На внутренней стороне дверок сейфа или железного шкафа, где хранят ядовитые и наркотические вещества, должны быть надпись «А» и перечень ядовитых и наркотических средств с указанием высших разовых и суточных доз. Допустимо хранение ядовитых лекарственных средств в отдельном метал-лическом или деревянном шкафу под замком. Наркотические лекарственные средства следует хранить в сейфах или железных шкафах; лекарственные средства списка Б — в отдельном деревянном шкафу под замком. Ключи от шкафов «А» и «Б» должны находиться улиц, ответственных за их хранение. Лекарственные средства подразделяют на следующие категории. • По способу применения (наружные, внутренние). • По форме выпуска (инъекционные средства, глазные капли и др.). • По фармакотерапевтическому действию (гипотензивные, гипертензив¬ные, мочегонные и др.). • По физико-химическим свойствам. В каждом отделении шкафа должно быть деление на порошки, ампулы, микстуры, таблетки. Пахучие и красящие средства хранят в отдельном шкафу. Лекарственные средства, требующие хранения при низких температурах, хранят в холодильниках с термостатами. Для хранения лекарственных препаратов в операционной, процедурной и перевязочной используют специальные остекленные шкафы или хирургиче¬ские столы. Каждое лекарственное вещество должно иметь соответствующую этикетку. Наркотические средства и психотропные вещества для парентерального, внутреннего и наружного применения следует хранить раздельно. Л ПУ должны иметь в местах хранения и на постах дежурных врачей и сестер таблицы высших разовых и суточных доз наркотических средств и пси¬хотропных веществ, а также таблицы противоядий при отравлениях ими. В отделениях и кабинетах ЛПУ все наркотические средства и психо¬тропные вещества подлежат количественному учету у главной медицинской сестры, у старшей медицинской сестры, на постах и в процедурных кабинетах. Лекарственные средства, относящиеся к спискам А и Б (независимо от лекарственной формы), хранят изолированно, в запирающихся металли¬ческих шкафах под замком (список А) и в деревянных шкафах под замком (список Б). Изделия медицинского назначения следует хранить раздельно по группам: резиновые изделия, изделия из пластмасс, перевязочные средства и вспомога-тельные материалы, изделия медицинской техники. В отделениях (кабинетах) ЛПУ категорически запрещены расфасовка, рас-сыпка, развеска, переливание и перекладывание лекарственных средств из тары аптеки в тару отделения (кабинета), а также замена этикеток. Особое внимание необходимо уделять хранению лекарственных средств для новорожденных и детей первого года жизни. Все лекарственные формы для новорожденных, а также все растворы для внутреннего употребления в детских стационарах, должны быть стерильными. Для получения этих лекар-ственных форм из аптек и хранения их отделения (кабинеты) должны б.ыть обеспечены специальной тарой (ящиками из материала, легко поддающегося дезинфекции). Лекарства для новорожденных дополнительно укладывают в стерильную упаковку (салфетки, наволочки из ткани и др.). Запрещено! ■ Совместно хранить лекарственные средства и изделия медицинско¬го назначения с пищевыми продуктами, лекарственные средства для наружного применения — с растворами для очистительных клизм; вскрытые флаконы — с остатками лекарственных средств для ново-рожденных. ■ Хранить дезинфицирующие средства, растворы для технических целей (обработки рук, инструментов, мебели, белья и др.) вместе с лекарственными средствами, применяемыми для лечения больных. ■ В отделениях и на постах расфасовывать, развешивать, переливать, перекладывать лекарственные средства из одной упаковки в другую, заменять этикетки. ■ Выдавать лекарственные средства без назначения врача, заменять одни лекарственные средства другими. ■ Выписывать, оформлять и хранить лекарственные средства под условными, сокращенными названиями (например, микстура от кашля, раствор для дезинфекции рук, «тройной раствор» и др.). ■ Отпускать лекарственные средства в тару Л ПУ, предназначенную для транспортировки использованной аптечной посуды. ■ Устанавливать тару для доставки лекарственных средств па пол или на землю. Выдачу больным лекарственных средств, содержащих наркотические, психотропные, сильнодействующие или ядовитые вещества, следует про-изводить только отдельно от прочих медикаментов. Во избежание ошибки перед вскрытием ампулы, упаковки следует вслух прочесть название препарата, дозу, сверить с назначением и после этого отпустить больному. Длительность хранения лекарственных средств аптечного и промыш¬ленного изготовления ограничена определенными сроками годности, указанными на этикетке или упаковке. В соответствии со ст. 31 Федераль¬ного закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ «О обращении лекарственных средств» (с изменениями и дополнениями), использование лекарственных средств с истекшим сроком годности запрещено, они подлежат уничтожению. ПРАВИЛА УЧЕТА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Л ПУ, а также их подразделения, осуществляющие виды деятельности, свя-занные с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их пре-курсоров, обязаны вести журналы регистрации по установленным формам. Регистрацию операций, связанных с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, ведут по каждому наименованию наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров на отдель¬ном развернутом листе журнала регистрации или в отдельном журнале реги¬страции. Журналы регистрации должны быть сброшюрованы, пронумерованы и скреплены подписью руководителя Л ПУ и печатью ЛПУ. Руководитель ЛПУ назначает лиц, ответственных за ведение и хранение журналов регистрации, в том числе в подразделениях. Записи в журналах регистрации производит лицо, ответственное за их веде¬ние и хранение, шариковой ручкой (чернилами) в хронологическом порядке непосредственно после каждой операции по каждому наименованию нар-котических средств, психотропных веществ и их прекурсоров на основании документов, подтверждающих совершение этой операции. Документы или их копии, подтверждающие совершение операции с нарко-тическими средствами, психотропными веществами и их прекурсорами, заве-ренные в установленном порядке, подшивают в отдельную папку, которую хранят вместе с соответствующим журналом регистрации.

 

В журналах регистрации указывают как названия наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров в соответствии с утвержденным перечнем, так и иные названия наркотических средств и психотропных веществ и синонимы прекурсоров, под которыми они получены юридическим лицом. Нумерацию записей в журналах регистрации по каждому наименованию наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров осуществля¬ют в пределах календарного года в порядке возрастания номеров. Нумерацию записей в новых журналах регистрации начинают с номера, следующего за последним номером в заполненных журналах. Не использованные в текущем календарном году страницы журналов реги-страции прочеркивают и не используют в следующем календарном году. Запись в журналах регистрации каждой проведенной операции заверяю подписью лица, ответственного за их ведение и хранение, с указанием фами лии и инициалов. Исправления в журналах регистрации заверяют подписью лица, ответ ственного за их ведение и хранение. Подчистки и незаверенные исправлени; в журналах регистрации недопустимы. Подразделения Л ПУ ежемесячно проводят в установленном поряди инвентаризацию наркотических средств и психотропных веществ, а такж< сверку прекурсоров путем сопоставления их фактического наличия сданным! учета (книжными остатками). В журналах регистрации необходимо отразить результаты проведенно! инвентаризации наркотических средств и психотропных веществ и сверок и; прекурсоров. Расхождения или несоответствия результатов сверки доводят до сведенш соответствующего территориального органа Федеральной службы РФ по кон тролю за оборотом наркотиков в течение Ю дней с момента их выявления. Журнал регистрации наркотических средств и психотропных вещестг хранят в металлическом шкафу (сейфе) в технически укрепленном помеще¬нии. Ключи от металлического шкафа (сейфа) и технически укреплснногс помещения находятся улица, ответственного за ведение и хранение журнале регистрации. Заполненные журналы регистрации вместе с документами, подтверж¬дающими осуществление операций, связанных с оборотом наркотически? средств, психотропных веществ и их прекурсоров, сдают в архив Л ПУ, где хранят в течение'10 лет после внесения в них последней записи. По истече¬нии указанного срока журналы регистрации подлежат уничтожению по акту утверждаемому руководителем Л ПУ. Остальные лекарственные средства и изделия медицинского назначения подлежащие предметно-количественному учету в Л ПУ, регистрируют в спе-циальном журнале, пронумерованном, прошнурованном и скрепленном печа¬тью и подписью главного врача Л ПУ. На первой странице журнала указываю! лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, прг этом на каждое наименование, фасовку, лекарственную форму, дозу лекар¬ственного средства открывают отдельную страницу. Исправления зачеркива¬ют и заверяют подписью материально ответственного лица. Перечень лекарственных средств, подлежащих предметно-количественном) учету в подразделениях и кабинетах Л ПУ • Наркотические средства, психотропные вещества и их прекурсоры (списки И, III и IV «Перечня наркотических средств, психотропны* веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Феде¬рации»), • Субстанции апоморфина гидрохлорида1', атропина (Атропина суль¬фата*), тетракаина (Дикаина*), гоматропина гидрохлорида1’, серебре нитрата, пахикарпина гидройодида17. • Лекарственные средства, содержащие вещества (их соли) в сочетании с фармакологически неактивными компонентами, вне зависимости oi лекарственной формы. • Комбинированные лекарственные средства: — рецептурные составы с псевдоэфедрином; — рецептурные прописи с фенилпропаноламином; — рецептурные прописи с эфедрином; — комбинация «диазепам + циклобарбитал» (Реладорм*); — комбинация «хлордиазепоксид + амитриптилин» в форме таблеток. • Этанол (этиловый спирт, медицинский антисептический раствор). • Клозапин (Лепонекс*, Азалептин*). • Буторфанол (Стадол*, Морадол*). • Тианептин (Коаксил*). • Трамадол 37,5 мг и парацетамол 325 мг (Залдиар*). • Дорогостоящие лекарственные средства и перевязочные средства, пере¬чень которых утверждает руководитель ЛПУ. ПОРЯДОК ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ Запас препаратов в отделениях (кабинетах) определяет руководитель Л ПУ, при этом для наркотических средств и психотропных веществ он не должен превышать 3-дневной потребности в них (в аптеках ЛПУ — месячной потреб-ности), сильнодействующих и ядовитых веществ — 5-дневной потребности, остальных лекарственных средств — 10-дневной потребности. Для оказания экстренной медицинской помощи в вечернее и .ночное время по жизненным показаниям разрешено создавать в приемных отделениях и в отделениях специализированной кардиологической помощи стационаров 5-дневный резерв наркотических средств и психотропных веществ. Указан¬ный резерв может быть использован по разрешению ответственного дежурно¬го врача во всех подразделениях стационара. Оформление использованных препаратов можно проводить после оказа¬ния помощи больному в установленном порядке. Отвечают за хранение и выдачу больным наркотических средств и психо-тропных веществ руководитель ЛПУ или его заместители, а также лица, упол-номоченные на то приказом по ЛПУ. Назначения лекарственных средств должны быть подписаны врачом с указанием даты назначения и даты отмены. После окончания лечения лист назначений вклеивают в историю болезни пациента (медицинскую карту стационарного или амбулаторного больного). Раздачу лекарственных средств производит медицинская сестра в соответствии с листом назначений. При назначениях лекарственных средств указывают название препарата, его дозу, кратность приема, время и режим приема. Вскрывает ампулы и вводит ампулированные наркотические средства и психотропные вещества пациенту процедурная (палатная) медицинская сестра в присутствии врача, при этом в истории болезни и листе назначений делают отметку о проведенной инъекции, заверенную подписями медицин¬ской сестры и врача. Прием пациентом наркотических средств и психотропных веществ внутр! производится в присутствии процедурной (палатной) медицинской сестры т врача, при этом факт приема должен быть отражен в истории болезни и листе назначений, а соответствующая запись заверена подписями медицинскот сестры и врача. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ КОМБИНИРОВАННОЕ ВВЕДЕНИЕ ИНЪЕКЦИОННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ Комбинированную инфузионную фармакотерапию проводят с целые оптимального дозирования лекарственных веществ, поддержания равномер¬ного действия в течение длительного времени, разбавления высококонцен¬трированных растворов, интенсивной терапии, парентерального питания Е педиатрии, лечения пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. Несмотря на наличие положительных эффектов комбинированной терапии, при ее при¬менении остается много нерешенных проблем. Наибольшее практическое значение имеет проблема рациональной фармакотерапии при совместном вве¬дении лекарственных средств в смесях в одном шприце или в одной инфузии. Такие смеси готовит средний медицинский персонал непосредственно перед введением больному. Знание результатов взаимодействия лекарств позволяет избежать отрицательных последствий комбинированной фармакотерапии, а также, в случае правильной дозировки и правильного комбинирования пре¬паратов, дает возможность существенно улучшить результативность лечения. Взаимодействие лекарственных веществ может быть сопряжено как с поло-жительными, так и с отрицательными последствиями. • Отрицательные эффекты заключаются в усиление действия компонен¬тов комбинации вплоть до появления токсического эффекта или в осла¬блении эффекта комбинации, вплоть до полного ее терапевтического обесценивания. • Положительные эффекты заключаются в возрастании лечебного эффек¬та, что и служит истинной целью комбинированной фармакотерапии. Если комбинация лекарственных препаратов сомнительна, ее расце¬нивают как нерациональную. В случае явно выраженного негативного эффекта комбинации препаратов говорят о несовместимости лекар¬ственных веществ. Важен правильный выбор растворителя для лекарственных препаратов. Неправильный выбор может привести к инактивации лекарства или образова¬нию осадка. Воду для инъекций используют, если растворы вводя т в неболь¬шом объеме (5—20 мл). Введение большого количества воды может привести к изменению осмотического давления крови и гемолизу эритроцитов. В воде для инъекций растворяют вещества, чувствительные к изменению pH среды, легко инактивируемые, а также хорошо взаимодействующие с растворителем (ампициллин, сердечные гликозиды и др.) В случае необходимости введения в организм большого количества жидко¬сти используют изотонические растворы натрия хлорида и глюкозы. Раствор глюкозы не всегда приемлем в качестве растворителя. Водные рас-творы глюкозы стабилизируют соляной кислотой до pH 3,0—4,0. Их нельзя применять для растворения щелочных веществ (метенамин, аминофиллин и др.), так как глюкоза в щелочной среде образует продукты, способные взаи-модействовать между собой, с водой, кислородом воздуха, а также многочис-ленными лекарственными веществами. При смешивании раствора глюкозы с раствором аскорбиновой кислоты последняя окисляется до дегидроаскорбиновой кислоты, которая фармако-логически не активна. При растворении в глюкозе антибиотиков происходит их разрушение, либо образуется осадок. В растворе глюкозы сердечные гли¬козиды подвергаются кислотному гидролизу с уменьшением их активности, поэтому препараты данной группы растворяют в воде для инъекций или изо¬тоническом растворе натрия хлорида. При растворении лекарственных веществ в растворе прокаина для инъек¬ций следует учитывать, что его стабилизируют хлористоводородной кислотой до pH 3,8-4,5. Например, водный раствор кофеин (Кофеин-бензоага натрия*), который имеет щелочную реакцию среды, нельзя смешивать с раствором про¬каина, гак как может произойти реакция нейтрализации, что приводит к изменению стабильности. Водный раствор хлорпромазина, напротив, имеет кислую реакцию среды и при разбавлении раствором прокаина для инъекций свои свойства, как и эффективность, сохраняет; более того, совместное введе¬ние указанных препаратов целесообразно ввиду уменьшения болезненных и раздражающих свойств. Антибиотики часто растворяют в 0,5— \% растворе прокаина. Терапевти-ческая эффективность бензилпенициллина при этом снижается не сразу, а постепенно: через 30 мин инактивируется l-l,5% препарата, а через 24 ч — 30-40%. Именно поэтому следует использовать только свежеприготовленные растворы антибиотика. Стрептомицин более устойчив в кислой среде, в связи с чем его можно растворять в растворе прокаина. Такой раствор даже можно хранить некоторое время. Врачу важно также иметь сведения о взаимодействии лекарственных веществ в инфузионных растворах. Не рекомендовано смешивать в одной инфузионной системе или шприце адреномиметики, натриевую соль ампи¬циллина, амфотерицин В, аскорбиновую кислоту, витамины группы В, фитоменадион, дипиридамол (Курантил*), оксиферрискарбон натрия'’, про¬изводные фенотиазина, фуросемид, этамзилат, аминофиллин с другими лекарствами. Эти вещества весьма реакционноспособны. Их взаимодействие с другими препаратами приводит к инактивации или образованию осадков. Соли слабых оснований и сильных кислот, соли сильных оснований и слабых кислот, а также соединения тяжелых и щелочноземельных метал¬лов относят к веществам, вступающим в реакции с образованием осадков. Соли слабых оснований и сильных кислот устойчивы лишь в кислой среде. В щелочной среде многие слабые основания выпадают в осадок. Чувствитель¬ны к щелочной среде соли морфина, атропина и папаверина, дифенгидрамин (Димедрол*) и бендазол. Кофеин (Кофеин-бензоат натрия*), натрия тиосульфат, натрия нитрит, сульфацетамид (Сульфацил-натр и я*) — соли сильных оснований и слабых кислот, они неустойчивы в кислой среде, поэтому их стабилизируют натрия гидроксидом или натрия гидрокарбонатом. При взаимодействии с кислотами разлагаются с выделением осадка также натриевые соли барбитуровой кисло¬ты, сульфатиазол, натрия бензоат, натрия салицилат, аминофиллин. С дубильными веществами, сердечными гликозидами, соединениями галогенов, алкалоидами, азотистыми основаниями, натриевыми солями про¬изводных барбитуровой кислоты и сульфаниламидных препаратов образуют осадки соединения тяжелых металлов. Кальция хлорид несовместим с карбо¬натами, салицилатами, сульфатами, фосфатами (могут образовывать нерас¬творимые или трудно растворимые соли кальция), с барбиталом натрия1' (образуется малорастворимая кальциевая соль барбитала). При сочетании ряда антибиотиков (гентамицина, бензилпенициллина, стрептомицина, тетрациклинов) с аминофиллином, обладающим щелочными свойствами, происходит инактивация антибиотиков. Пенициллины и цефа-лоспорины разлагаются при их сочетании в одном ширине с ацегилцистеином (Флуимуцил*) и другими муколитиками. При падении артериального давления одновременно вводят адреномиме¬тики и антибиотики. При сочетании бензилпенициллина с эпинефрином, фенилэфрином или эфедрином водном шприце возможна инактивация анти¬биотика за счет изменения его растворимости. При аллергических осложнениях антибиотики сочетают с глюкокорти¬коидами. При введении в одном ширине пенициллинов, цефалоспоринов, хлорамфеникола с гидрокортизоном возможно образование осадка вследствие нарушения растворимости. В одном шприце нельзя вводить бензилпенициллин и гентамицин с гепа¬рином натрия, обладающим щелочными свойствами (при этом образуется осадок). Для лечения системных микозов использую! свежеприготовленный рас¬твор амфотерицина В. Антибиотик нельзя смешивать в одной системе с бен-зилпенициллином и дифенгидрамином. Бензилпенициллина калиевая соль содержит нестойкое р-лактамное коль¬цо. Оно легко гидролизуется под действием кислот, щелочей и фермента пенициллиназы. Пенициллины разрушаются также при сочетании с окисли¬телями и солями тяжелых металлов, поэтому в жидких лекарственных фор¬мах бензилпенициллин не совместим с тиамином, эпинефрином, эфедрина гидрохлоридом, йодидами. Химическая несовместимость антибиотиков с лекарственными средствами возникает в результате реакций, которые проис¬ходят при соединении растворов в одном объеме. Предотвратить это можно раздельным введением препаратов. Сердечные гликозиды гидролизуются под влиянием натрия гидрокарбо¬ната. Витамины широко используют при лечении многих заболеваний. Несо-вместимость аскорбиновой кислоты обусловлена тем, что она обладает свой-ствами сильного восстановителя. Окислить ее могут цианокобаламин, фоли¬евая кислота и др. Аскорбиновая кислота несовместима с метенамином (метенамин разлагается на формальдегид и аммиак), карбонатами (разлага¬ется с выделением углекислого газа), бензоатами и салицилатами (осаждение груднорастворимой бензойной и салициловой кислот), барбитуратами и суль¬фонамидами (осаждение нерастворимых барбитуратов и сульфаниламидов). Кроме того, аскорбиновую кислоту не рекомендовано сочетать в одном шпри¬це с барбиталом натрия1', гепарином натрия, кофеином, никетамидом, ами¬нофиллином и другими щелочно-реагирующими веществами. Аскорбиновая кислота разлагает соли бензилпенициллина и пиридоксина. При смешивании барбитала натрия'* с аскорбиновой кислотой и 40% раствором глюкозы про¬исходит реакция нейтрализации с образованием барбитала, который трудно растворим в воде. При взаимодействии натрия тиосульфатом и аскорбиновой кислотой выделяется сернистый ангидрид, а раствор мутнеет вследствие выде¬ления серы. Тиамин (витамин В,) разрушается при введении в одном шприце с пири-доксином, раствор которого имеет кислую реакцию. Не рекомендовано вво¬дить эти два витамина не только в одном шприце одновременно, но даже в один день (фармакологическая несовместимость). Рационально их вводить поочередно в различные дни и часы суток. Учитывая, что витамины легко вступают во взаимодействие между собой и с другими лекарственными веще¬ствами, их не следует добавлять и в инфузионные растворы. Тиамин в ней¬тральных и щелочных растворах не совместим с окислителями (никотинамид и никотиновая кислота). Разлагается он под влиянием восстановителей (глю¬коза, натрия сульфит). Цианокобаламин (витамин В,,) не совместим с окислителями, восстанови¬телями (натрия бисульфит, цистеин) и тяжелыми металлами. Легко окисляют¬ся также ретинол (витамин А), рибофлавин (витамин В,), альфа-токоферола ацетат (витамин Е). Окислению подвергаются вещества, имеющие фенольные группы (эпинефрин, натрия салицилат, морфин). Легко окисляется мсгами- зол натрия. При окислении происходит изменение цвета раствора в результате химических взаимодействий между его компонентами. В заключение следует отметить, что приведенные примеры наглядно демонстрируют важность профессионального подхода к подбору растворите¬лей и учету физико-химических свойств сочетаемых лекарственных веществ. При приготовлении водных растворов для парентерального введения следует соблюдать следующие общие рекомендации: • смеси растворов необходимо использовать только свежеприготовлен¬ными; • чем сложнее состав лекарственной смеси, гем больше вероятность вза-имодействия между лекарственными веществами; • не следует добавлять лекарства к крови, плазме, растворам аминокис¬лот, масляным эмульсиям, а также к таким нестойким растворам, как маннитол и натрия гидрокарбонат (они легко образуют взвеси при сме¬шивании с другими лекарственными веществами); • растворы аминокислот и жировые эмульсии нельзя вводить с раство¬рами глюкозы, так как возможно образование токсических продуктов; • растворы глюкозы с концентрацией более 5%, применяемые в каче¬стве растворителей, могут снижать активность многих лекарственных веществ; • деструкция лекарственных веществ может происходить при взаимодей¬ствии с этиловым спиртом и щелочами, которые способны оставаться в виде следов на стерильных иглах, шприцах и инструментах. Не рекомендовано смешивать в одном шприце или вводить в сложную инфузионную систему ни с какими препаратами такие лекарства, как окси- феррискарбон натрия*’ (допустимо лишь его введение в одном шприце с атро-пином), производные фенотиазина, менадиона натрия бисульфит, кислота аскорбиновая, препараты витаминов группы В, амфотерицин В, фуросемид, этамзилат (Дицинон*), аминофиллин, ампициллин, дипиридамол (Куран- тил*), адреномиметики, так как в силу реакционной способности этих веществ может произойти их инактивация или образование осадка. Предотвратить несовместимость позволяет использование технологиче¬ских приемов без изменения состава прописи. Способ сводится к определен¬ной последовательности смешения ингредиентов сложного препарата. Удается избежать выпадения в осадок оснований алкалоидов, если другие компоненты прибавлять в виде растворов в порядке возрастания их pH. Отдельное раство¬рение лекарств в части растворителя, раздельное смешение их с другими ком¬понентами препарата и последующее объединение частей также применяют для предотвращения несовместимости. Преодолеть несовместимость можно путем замены некоторых лекарственных веществ на другие их соли, например калия бромида на натрия бромид, кодеина на кодеина фосфат, кофеина на Кофеин-бензоат натрия*, аминофиллина на теофиллин. Практикующим врачам необходимо быть внимательными при назначе¬нии лекарственной терапии, особенно при комбинированном назначении препаратов. Нельзя полностью исключать несовместимость лекарств, даже если раньше она нс была описана. Следует помнить, что любое назначение лекарственных средств должно быть мотивированным, рациональным и целе¬сообразным. Каждый врач, фельдшер, фармацевт должен быть достаточно информирован не только о фармакологической несовместимости лекарств, но и о фармацевтической (технологической и химической), чтобы избежать осложнений назначенного лечения. В настоящее время актуально создание информационной базы фарма-цевтических несовместимостей при оказании конкретной лекарственной помощи по видам заболеваний. Компьютерная программа позволит врачу быстро и рационально разработать комбинированную фармакотерапию с учетом совместимости действующих веществ и при необходимости подобрать растворитель. Кроме того, чтобы избежать фармацевтической несовместимо¬сти, необходимо разрабатывать новые способы ее преодоления, использовать более эффективные стабилизаторы, эмульгаторы, растворители, специальные упаковки. НЕСОВМЕСТИМОСТЬ ЛЕКАРСТВ Несовместимость лекарственных средств (НЛС) — ослабление, потеря иль извращение лечебного эффекта лекарственных препаратов либо усиление и: побочного и токсического эффекта в процессе взаимодействия. Различаю фармакологическую и фармацевтическую НЛС. • Фармакологическая НЛС — нежелательные изменения действия лекарств при совместном или последовательном введении в организм двух и более препаратов. • Фармацевтическая НЛС — нежелательные изменения состава и свойств лекарственных веществ, обусловленные физическим, физико-хими¬ческим или химическим взаимодействием этих веществ в процессе их изготовления по нерациональным прописям или последующего хране¬ния. Разновидность фармацевтической НЛС — взаимодействие лекар¬ственных веществ при смешивании их в одном шприце или системе для парентерального введения. Фармакологическая НЛС может быть обусловлена изменениями фармако-кинетики или фармакодинамики лекарственных веществ при их совместном или последовательном применении. В связи с этим выделяют фармакокине¬тический и фармакодинамический типы фармакологической НЛС. К фарма¬кокинетическому типу относят те случаи НЛС, которые развиваются вслед¬ствие изменения фармакокинетики какого-то лекарственного препарата под влиянием другого на любом из ее этапов (всасывание, биотрансформация, транспорт с током крови и лимфы или выведение из организма). Изменения всасывания при фармакологической НЛС происходят по разным причинам. Например, при одновременном приеме внутрь адсорбирующих средств и препаратов других групп (сердечные гликозиды, снотворные средства и др.) действие последних ослабляется вследствие их связывания адсорбирующими веществами в ЖКТ. Антибиотики группы тетрациклина при совместном при¬еме внутрь с препаратами железа, кальция, магния и алюминия инактивиру¬ются, поскольку образуют с ионами двух- и трехвалентных металлов неактив¬ные комплексы (хелаты). Скорость и степень всасывания слабокислых и слабощелочных соедине¬ний из ЖКТ зависят от pH среды. Антацидные средства уменьшают всасыва¬ние из ЖКТ витамина А, хинидина, антикоагулянтов непрямого действия и некоторых других лекарственных средств. Изменение перистальтики ЖКТ также сказывается на скорости всасыва¬ния лекарственных веществ. Ускорение опорожнения желудка под влиянием метоклопрамида повышает скорость всасывания дигитоксина’’ и других хоро¬шо всасывающихся в кишечнике веществ. Стимуляция перистальтики кишеч¬ника антихолинэстеразными, холиномиметическими или слабительными средствами сопровождается уменьшением всасывания большинства препа¬ратов, в первую очередь медленно всасывающихся из кишечника (глюкокор¬тикоидов, дигоксина и др.). Угнетение перистальтики кишечника (например, под влиянием м-холиноблокаторов), напротив, может способствовать улуч¬шению всасывания этих медикаментов. Примером нежелательного взаимо¬действия лекарственных веществ в процессе их транспорта через слизистую оболочку кишечника служит уменьшение всасывания гризеофульвина под влиянием барбитуратов (фенобарбитала и др.). На этапе транспорта лекарственных средств с кровью и лимфой НЛС чаще всего обусловлена конкурентным вытеснением одного лекарственного препарата другим из комплексов с транспортными белками плазмы крови, что приводит к повышению концентрации свободной (активной) фракции вытесняемого препарата, а следовательно, к усилению его эффектов. Такого рола фармакокинетическая НЛС обычно возникает при комбинированно!) применении препаратов, которые почти полностью связываются с транс¬портными белками, например антикоагулянтов непрямого действия с про¬лонгированными сульфаниламидными препаратами, синтетических противо- диабетических средств с фенилбутазоном (Бутадион*), клофибратом1' иль производными салициловой кислоты и т.д. Причиной НЛС может быть взаимодействие препаратов в процессе и> биотрансформации, прежде всего в печени. Известно, что некоторые веще¬ства (например, барбитураты, карбамазепин, гризеофульвин и др.) повышаю, (индуцируют) активность микросомальных ферментов печени. В результате биотрансформация этих препаратов, протекающая при участии указанны) ферментов, усиливается, что сопровождается снижением продолжительность и выраженности их эффектов. Одновременно усиливается биотрансфор¬мация и других препаратов, которые метаболизируются микросомальными ферментами печени (например, глюкокортикоидов, минералокортикоидов эстрогенов, гризеофульвина, рифампицина, салицилатов и др.), что приводи! к ослаблению их эффектов. Противоположное явление, т.е. ослабление биотрансформации, а сле-довательно, неблагоприятное усиление фармакологических эффектов ряда лекарственных средств, может быть при их совместном назначении со спе-цифическими ингибиторами ферментов, например с ингибиторами моно- аминоксидазы (ниаламид1’ и др.), ингибиторами ксантиноксидазы (аллопу¬ринол), а также с препаратами, оказывающими неспецифическое угнетающее влияние на систему микросомальных ферментов печени (хлорамфеникол, метронидазол, фуразолидон и др.). На этапе выведения фармакокинетический тип НЛС чаще всего бывав! следствием изменения реабсорбции слабокислых и слабощелочных препара¬тов в почечных канальцах, так как реабсорбция таких препаратов зависит оз pH первичной мочи. При сдвиге pH мочи в кислую сторону, например пол влиянием аммония хлорида или больших доз аскорбиновой кислоты, ускоря¬ется выведение с мочой слабощелочных препаратов (хинидина, аймалина1’ и др.), в связи с чем их фармакологическое действие укорачивается. Сдвиг pH мочи в щелочную сторону, к примеру, при приеме натрия гидрокарбоната или ацетазоламида (Диакарба*), приводит к противоположным эффектам: реабсорбция и фармакологическое действие слабощелочных препаратов уве¬личиваются. Фармакодинамический тип НЛС обусловлен особенностями фармакоди¬намики совместно назначаемых препаратов, т.е. локализацией и механизмами действия, а также их основными эффектами. Так. фармакодинамическая НЛС может возникнуть в результате взаимодействия на уровне рецепторов при одновременном назначении агонистов и антагонистов одного типа рецепто¬ров (например, м-холиноблокагоры предупреждают или ослабляют эффекты м-холиномиметиков). В некоторых случаях НЛС возникает в результате вли¬яния на разные этапы синаптической передачи, что может приводить к неже¬лательному ее усилению (гак бывает при взаимодействии ингибиторов моно- аминоксидазы с симпатомиметиком эфедрином). Фармацевтическая НЛС возникает в тех случаях, когда два или несколько лекарственных веществ, взаимодействуя друг с другом в процессе приготовления комбинированных лекарственных форм, теряют присущие им фармакологические свойства или приобретают свойства, нс благоприятные для организма. Она обусловлена физическими, физико-химическими или химическими свойствами лекар¬ственных веществ, например недостаточной растворимостью или полной нерастворимостью веществ в растворителе, коагуляцией, отсыреванием и расплавлением порошкообразных веществ в связи с повышением их гигро¬скопичности. При этом возможно образование осадка, изменение цвета, запа¬ха. вкуса или консистенции лекарственной формы. Такая несовместимость может также наблюдаться при смешивании нескольких препаратов в одном шприце или системе для парентерального введения, а также при несоответ¬ствии свойств растворителя и растворяемого в нем препарата. Именно поэто¬му в процессе подготовки к парентеральному введению необходимо выбрать соответствующий растворитель. Так, растворы глюкозы, имеющие кислую реакцию, нельзя использовать для разведения лекарственных препаратов со свойствами слабых кислот (например, барбитуратов, сульфаниламидов, мети-циллина*'), так как в кислой среде они выпадают в осадок. Нестабильны в кис¬лых растворах препараты бензилпенициллина, ампициллин, гепарин натрия, аминофиллин. В то же время норэпинефрин (Норадреналин*) более устойчив в кислой среде. Изотонический раствор натрия хлорида имеет слабокислую или нейтральную реакцию и может быть использован для разведения боль¬шинства лекарственных средств. Однако норэпинефрин в этой среде нестаби¬лен. Во избежание образования осадка не рекомендовано смешивать в одном шприце растворы барбитуратов (гсксобарбитад, тиопентад натрия и др.), про¬изводных фенотиазина (хлорпромазин и др.), витаминов группы В, фуросеми¬да и некоторых других препаратов с растворами других лекарственных средств. Несовместимы в инфузионных растворах: гепарин натрия с гидрокортизоном, тетрациклинами, гентамицином, канамицином; карбенициллин — с гентами¬цином и канамицином; антибиотики группы пенициллина — с гентамицином и тетрациклинами (в виде гидрохлоридов); тетрациклины (в виде гидрохло¬ридов) — с гидрокортизоном, солями кальция, антибиотиками группы пени¬циллина. При смешивании указанных препаратов происходит инактивация одного из ингредиентов или выпадение осадка. Инсулин сохраняет активность как в растворе глюкозы, так и в раство¬ре натрия хлорида. Однако не следует вводить в одном шприце препараты инсулина пролонгированного действия, содержащие протамина сульфат (Протамин-инсулин ЧС*), с обычными препаратами инсулина (инсулин для инъекций*', суинсулин*'), поскольку содержащийся в препаратах пролонгиро¬ванного действия избыток протамина сульфата взаимодействуете инсулином. В целях предупреждения нежелательного взаимодействия не рекомендовано добавлять лекарственные препараты к вводимой в организм крови и ее ком¬понентам, растворам аминокислот. НЛС может носить абсолютный или относительный характер. Примером абсолютной НЛС, сопровождаемой развитием тяжелых (иногда угрожающих жизни больного) нежелательных реакций на совместное введение лекарств, служит взаимодействие антидепрессантов из группы ингибиторов моно- аминоксидазы (ииаламид*’ и др.) с леводопой, эфедрином, трициклическими антидепрессантами и резерпином. В большинстве случаев НЛС носит отно¬сительный характер. При этом отрицательные последствия взаимодействия лекарственных средств возникают обычно лишь при определенных условия; и не представляют непосредственной угрозы для жизни больного. Явлени; НЛС чаще возникают при назначении препаратов, обладающих небольшоь широтой терапевтического действия, например антикоагулянтов непрямой действия, пероральных противодиабетических средств, цитостатических пре паратов, сердечных гликозидов, прогивоэпилептических средств и др. Развитию НЛС способствуют определенные факторы. Вероятность воз никновения НЛС гем выше, чем больше лекарственных препаратов получае' пациент одновременно. Риск проявления НЛС повышается при назначены! препаратов в больших дозах, при некоторых патологических состояния; (болезни печени и почек, гипоальбуминемия) и индивидуальных особенно стях метаболизма лекарственных веществ, при отсутствии согласованности i назначениях препаратов разными врачами одному больному. Риск нежелательного взаимодействия лекарственных средств можно умень шить, если заменять потенциально более опасные с точки зрения взаимодей ствия препараты на менее опасные из гой же фармакологической группы Например, с антикоагулянтами непрямого действия в случае необходимость целесообразнее назначать вместо фенилбутазона (Бутадиона*) индометацин вместо ацетилсалициловой кислоты — парацетамол, вместо барбитуратов - бензодиазепины. Взаимодействие веществ в процессе всасывания можн< уменьшить, назначая препараты в разное время. ТЕХНИКА РАЗВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ Инструментарий и расходные материалы • Флакон с антибиотиком. • Растворитель (0,9% раствор натрия хлорида, вода для инъекций). • Стерильный шприц с иглами. • Стерильные ватные шарики. • Спирт. • Перчатки. • Лоток. • Пинцет. • Бикс со стерильными салфетками. Техника выполнения • Подготовка к процедуре. 1. Вымойте руки, высушите. 2. Наденьте перчатки. 3. Проверьте надпись на флаконе (название, доза, срок годности). • Выполнение процедуры. 1. Снимите при помощи пинцета алюминиевую крышку с препарата. 2. Смочите ватный шарик в 70% спирте и обработайте им резиновую пробку флакона. 3. Наберите необходимое количество растворителя в шприц: на 0,1 (100 000 ЕД) возьмите 0,5—1 мл растворителя. 4. Проколите шприцем резиновую пробку препарата и введите расгво ритель. 5. Добейтесь полного растворения порошка, встряхивая флакон. 6. Наберите в шприц необходимое количество разведенного препарата. 7. Держа шприц вертикально, выпустите 1-2 капли раствора. • Завершение процедуры. 1. Смочите ватные шарики в 70% спирте. 2. Положите в стерильный лоток шприц, смоченные в спирте ватные шарики. 3. Выкиньте использованные расходные материалы.
Назад к Главе