Другие методы исследования ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ Мокрота — патологический секрет дыхательных путей, который выделяется при кашле. Образуется мокрота в результате повреждения слизистой оболочки трахеи и бронхов инфекционными (чаще всего), химическими или физическими агентами. Мокрота существенно отличается от обычного трахеобронхиального секре¬та. Обычный трахеобронхиальный секрет, отходящий у всех здоровых людей и необходимый для нормальной работы трахеобронхиального дерева, появ¬ляется в результате работы ресничек мерцательного эпителия, при этом он выделяется без кашля. Оценка мокроты включает: • макроскопическое исследование (цвет, запах, характер, количество, наличие кровохарканья); • микроскопическое исследование (наличие различных клеточных эле-ментов);ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ • микробиологическое исследование (определение чувствительности к антибиотикам и др.). СБОР МОКРОТЫ Цель — изучение мокроты. Показания — заболевания бронхолегочной системы. Противопоказания — легочное кровотечение. Инструментарий и расходные материалы • Сухая и чистая банка с плотно закрывающейся крышкой. • Направление в лабораторию. Важно обучить пациента правильной технике кашля. В начале он должен сделать глубокий диафрагмальный вдох. Затем удлиненный форсированный выдох, в результате которого создается мощный воздушный поток, «увлекающий» за собой мокроту. Техника выполнения • Подготовка к процедуре. 1. Предупредите пациента о предстоящем исследовании, получите согласие. Накануне исследования объясните пациенту, что мокроту собирают утром (так как в это время количество микроорганизмов в ней наибольшее) натощак, не принимая воды и лекарственных пре¬паратов. Перед сдачей мокроты рекомендовано лишь ополоснуть рот кипяченой водой и не пользоваться зубной щеткой, поскольку она может травмировать слизистую оболочку, из-за чего в материале ока¬жутся прожилки крови. 2. Оснастите пациента емкостью для исследования. • Выполнение процедуры. 1. Утром, после соответствующей подготовки, пациент в процессе кашля собирает 3—5 мл мокроты. При этом нельзя касаться губами стенок емкости, и в материале не должна присутствовать слюна. 2. Если у пациента возникают проблемы с отхождением мокроты, ему придают «дренажное положение», т.е. положение при котором мокрота отходит лучше всего. 3. Иногда при затрудненном отхождении мокроты больным назначают ингаляции с трипсином (трипсин — протеолитический фермент, который способствует отхождению мокроты из глубоких отделов бронхиального дерева). • Окончание процедуры. Как можно быстрее доставьте материал в лабораторию. Постуральный (позиционный) дренаж — прием пациентом специального положения, направленного на отток экссудата из глубоких отделов бронхиаль-ного дерева. Механизм лечебного эффекта основан на том, что под действием силы тяжести мокрота продвигается по бронхиальному дереву к месту бифур-кации трахеи, где расположено самое большое количество кашлевых рецеп¬торов. В результате этого появляется рефлекторный кашель и продуктивность кашля увеличивается. В начале лечения такое положение принимают на 5—10 мин, затем время постепенно увеличивают.  В лабораторию мокроту нужно отдавать сразу же после сбора, так как длительное ее стояние может привести к аутолизу клеточных элементов, а также размноже¬нию микрофлоры. В крайних случаях разрешено непродолжительное хранение мокроты в холодильнике. Противопоказания • Легочное кровотечение. • Острый инфаркт миокарда. • Инфаркт легкого. • Выраженная сердечная недостаточность. • Тромбоэмболия легочной артерии. • Гипертонический криз. • Гипертоническая болезнь II—III стадии. • Любые состояния, при которых недопустимо нахождение с опущенной вниз головой (например, глаукома, катаракта, цереброваскулярная болезнь и др.). ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ Люмбальная пункция — один из широко используемых методов иссле¬дования в неврологии, который выступает «золотым стандартом» при многих заболеваниях, таких как инфекционные поражения центральной нервной системы и субарахноидальное кровоизлияние. В совокупно¬сти с клинической картиной люмбальная пункция подтверждает диагноз при полинейропатиях, нейролейкемии, менингите, рассеянном склерозе, туберкулезе и др. Широкое внедрение нейровизуализационных методов, таких как компью¬терная и магнитно-резонансная томография, значительно уменьшило число диагностических люмбальных пункций. Цель исследования — получение спинномозговой жидкости (а также ане¬стезия и введение лекарственных препаратов).

 

Противопоказания: • окклюзионная форма гидроцефалии; • патология в позвоночном канале с нарушениями ликвороциркуляции; • наличие инфекции в поясничной области, включая кости, подкожные ткани и эпидуральное пространство, а также кожу; • длительный прием антикоагулянтов; • геморрагический диатез с выраженной патологией свертывающей системы крови. Положение при проведении спинномозговой пункции. Техника выполнения Положение пациента — лежа или сидя. Если пункцию проводят в поло¬жении лежа, пациента укладывают на боку на жесткий стол. При этом ноги должны быть согнуты и приведены к животу, спина максимально согнута, руки обхватывают колени. Наиболее удобное место для спинномозговой пунк¬ции — промежуток между III и IV и между II и III поясничными позвонками. Детям проводят люмбальную пункцию ниже III поясничного позвонка (во избежание травмирования спинного мозга). Поскольку у взрослого человека спинной мозг заканчивается на уровне II поясничного позвонка, вероятность повреждения спинного мозга минимальна. Для пункции используют местное обезболивание — 1—2% прокаина (Новокаин*). Вводят препарат послойно по ходу прокола в количестве 5—10 мл. Затем берут иглу Бира с мандреном и вводят по средней линии между остистыми отростками позвонков, продвигая вглубь через связочный аппарат (рис. 4.26). При попадании в подпаутинное пространство, на глубине 4—7 см (у детей — примерно 2 см), возникает ощущение провала. При правильной технике исполнения после извлечения мандрена должна потечь жидкость (рис. 4.27).

 

 

После выполнения процедуры пациента просят перевернуться на живот и полежать так в течение не менее 2 ч. Место прокола заклеивают стерильной салфеткой. После пункции у пациента может возникнуть боль в связи со сни¬жением внутричерепного давления. Это состояние проходит без лечения через 5—7 дней. ЗАБОР БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ (РОТОГЛОТКИ, НОСОГЛОТКИ, РАНЕВЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ, УХА, С ПОВЕРХНОСТИ КОНЪЮНКТИВЫ, ПРЯМОЙ КИШКИ, НОГТЕВЫХ ПЛАСТИН, СБОР ГРУДНОГО МОЛОКА) Правильный сбор и обработка биологического материала различных лока-лизаций помогают сотрудникам лаборатории идентифицировать патогенные микроорганизмы с минимальным риском загрязнения биоматериала. Обычно берут содержимое из воспаленных тканей горла, носоглотки, раневых поверх¬ностей, прямой кишки, пользуясь стерильными тампонами из хлопка или другого абсорбирующего материала. Тип используемого тампона зависит от локализации. После того как материал забран, тампон помешают в стериль¬ную пробирку, содержащую транспортную среду. Мазок берут с целью иден¬тификации патогенов или определения бессимптомных носителей определен¬ных легко передаваемых болезнетворных организмов. Забор материала из ротоглотки 1. Для взятия материала используйте транспортную среду с тампоном на алюминиевом аппликаторе, так как его можно изогнуть под углом 120°, что необходимо для достижения области ротоглотки. 2. Вскройте упаковку с тампоном со стороны держателя, аппликатор изо-гните, не вынимая его из стерильной упаковки. Нельзя прикасаться руками к аппликатору, берите только за держатель. 3. Усадите пациента на стул против источника света. 4. После предварительного полоскания пациентом рта водой вращатель¬ными движениями сухим зондом возьмите мазки с поверхности нёбных дужек, миндалин, задней стенки ротоглотки. 5. Поместите тампон в стерильную одноразовую пробирку с 500 мкл транспортной среды. Отломите или отрежьте конец зонда, чтобы плот¬но закрыть крышку пробирки. 6. Пробирку с раствором и рабочей частью зонда закройте и промарки¬руйте. Забор материала из носоглотки 1. Для взятия материала используйте транспортную среду с тампоном на алюминиевом аппликаторе, так как его можно изогнуть под углом 120°, что необходимо для достижения области ротоглотки. 2. Вскройте упаковку с тампоном со стороны держателя, изогните аппли-катор, не вынимая его из стерильной упаковки (нельзя прикасаться руками к аппликатору, берите только за держатель). 3. Усадите пациента на стул против источника света.  4. Введите зонд с ватным тампоном легким движением по наружной стен¬ке носа на глубину 2—3 см до нижней раковины. Затем зонд немного опустите книзу, введите его в нижний носовой ход под нижнюю носо¬вую раковину, сделайте вращательное движение, а затем удалите вдоль наружной стенки носа (рис. 4.28). 5. Поместите тампон в стерильную одноразовую пробирку с 500 мкл транспортной среды. Отломите или отрежьте конец зонда, чтобы плот¬но закрыть крышку пробирки. 6. Пробирку с раствором и рабочей частью зонда закройте и промарки¬руйте.

 

Забор материала с раневых поверхностей 1. Забор материала производит медицинская сестра при соблюдении пра¬вил асептики. 2. При взятии материала из раны кожу вокруг нее предварительно обраба-тывают, удаляют некротические массы и гной при помощи стерильной салфетки. 3. Материал берут при помощи тампона, совершая круговые движения от центра к периферии поверхности раны. 4. При наличии в ране дренажей отделяемое берут шприцем в количестве 1—2 мл, затем помещают в стерильную пробирку. 5. Материал должен быть доставлен в лабораторию в течение 1 ч. При заборе содержимого закрытых ран и абсцессов также необходимо сначала обработать кожу антисептиком, затем аспирировать материал с помо¬щью шприца. Доставляют материал в шприце с предварительно удаленным из него воздухом и загнутой иглой. Можно также доставлять материал в средах для выделения аэробных и анаэробных бактерий. Если материал в шприце, в лабораторию его необходимо доставить немедленно. В транспортных средах разрешено хранение материала при комнатной температуре в течение 48 ч. Забор материала из уха • При поражении наружного уха. 1. Кожу вокруг наружного слухового прохода обработайте 70% спиртом. 2. Возьмите отделяемое с помощью стерильного ватного тампона. 3. Обеспечьте доставку материала в лабораторию в течение I ч. • При поражении среднего и внутреннего уха. 1. Соберите пунктат, полученный во время операции. 2. Поместите материал в систему с транспортной средой для анаэробов (либо используйте стерильный одноразовый контейнер). 3. Тимпаноцентез показан только при неэффективности проводимой антибактериальной терапии. Для этого шприцем собирают жидкость из барабанной полости. 4. Доставьте материал в лабораторию в стерильном одноразовом или закрытом шприце с предварительно удаленным воздухом. 5. Храните собранный материал при комнатной температуре не более 2 ч, а при использовании транспортных сред — не более 48 ч при комнатной температуре. Забор отделяемого конъюнктивы 1. Утром до умывания соберите материал с внутренней поверхности нижнего века, совершая движения от наружного к внутреннему углу глазной щели. 2. При проведении процедуры следите, чтобы при моргании ресницы не касались тампона (для этого придерживайте веки руками). 3. Если отделяемое скудное, предварительно смочите тампон стерильным изотоническим раствором натрия хлорида или стерильной дистиллиро¬ванной водой. Забор материала с ногтевых пластинок для исследования на дерматофиты • Ногтевые пластинки на ногах. 1. Пациент должен подержать стопы в течение 50 мин в специальном растворе (1 л горячей кипяченной воды с 2 чайными ложками соды и пеной хозяйственного мыла). 2. Промокните ноги пациента чистой салфеткой. 3. Предварительно обработайте ножницы этиловым спиртом. 4. Аккуратно срежьте пораженную ногтевую пластинку ножницами. 5. Полученный материал соберите в чистую проутюженную бумагу. • Ногтевые пластинки на руках. 1. Пациент должен подержать кисти рук в течение 30 мин в специаль¬ном растворе (в 1 л горячей кипяченной воды с 2 чайными ложками соды и пеной хозяйственного мыла). 2. После этого промокните руки пациента чистой салфеткой. 3. Предварительно обработайте ножницы этиловым спиртом. 4. Аккуратно срежьте пораженную ногтевую пластинку ножницами. 5. Полученный материал соберите в чистую проутюженную бумагу. Материал необходимо промаркировать так, чтобы знать из какой области он был получен (с какого пальца ноги или руки). Забор материала из прямой кишки 1. Попросите пациента лечь набок в положении с приведенными к животу бедрами. 2. Ладонями разведите ягодицы. 3. Осторожно введите тампон в задний проход на глубину 5—6 см, затем также осторожно выньте. 4. Затем тампон поместите в стерильную пробирку, сделайте соответству-ющую маркировку и направьте как можно быстрее в лабораторию. Обнаружение анаэробных микроорганизмов Поскольку большинство анаэробов погибает при контакте с кислородом, их следует перевозить в лабораторию в трубках, заполненных диоксидом углерода или азотом. Анаэробный коллектор состоит из резиновой трубки, заполненной углекислым газом, небольшой внутренней трубки и тампона. После сбора образца нужно нажать на поршень, чтобы отделить внутреннюю трубку от места ее прикрепления. Таким образом, образец попадает в большую трубку, заполненную диоксидом углерода (картинка справа). СБОР ГРУДНОГО МОЛОКА Показания • Гнойный мастит у кормящей матери. • Нестабильный стул у ребенка в первые два месяца жизни (темно-зеле¬ный с примесями слизи и крови), а также запор, диарея, метеоризм, низкая прибавка массы тела. • Различные гнойно-септические заболевания или сепсис у ребенка. Инструментарий и расходные материалы • Две стерильные пробирки (отдельная для каждой груди). • Спиртовой раствор. • Мыло. Техника выполнения 1. Тщательно вымойте руки и молочные железы с мылом. 2. Обработайте соски и околососковую область ватным тампоном, смо¬ченным в 70% спиртовом растворе (каждую железу обрабатывайте отдельным тампоном). 3. Первые 5-10 мл сцедите в отдельную посуду (эта порция молока не идет на исследование в лабораторию). 4. Сцедите следующие 5—6 мл в стерильный контейнер, при этом для каж¬дой груди используйте отдельные контейнеры. 5. Крышку контейнера плотно закройте. 6. Промаркируйте и доставьте в лабораторию. ПУНКЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА И БИОПСИИ Исследование костного мозга проводят с целью оценки костномозгового кроветворения у больных с различными заболеваниями кроветворной систе¬мы, такими как гемобластозы, анемии и др. Пункция позволяет изучить эле¬менты крови и их клетки-предшественники и обнаружить аномальные или злокачественные клетки, а также верифицировать диагноз и оценить качество проводимой терапии. Места пункции костного мозга Гребень подвздошной кости — предпочтительное место для аспирации костного мозга, так как в непосредственной близости с ним отсутствуют жиз¬ненно важные органы. В ходе пункции пациент находится в положении на боку с одной согнутой ногой либо в положении лежа. Пункция грудины менее информативна, так как сопряжена с нарушени¬ем структуры костного мозга, а также возможным смешиванием пунктата с периферической кровью, что может усложнить диагностику и сделать ее менее точной. Пункция в области остистого отростка III или IV поясничного позвонка) показана, если по каким-либо причинам невозможны или неинформативны пункции других локализаций. Выполняют ее в положении пациента сидя на краю кровати. Используют два способа получения материала: • стернальная пункция; • трепанобиопсия. Трепанобиопсия показана в качестве основного метода исследования при диагностике алейкемической формы лейкоза, эритремии, миелофиброза и других миелопролиферативных и лимфопролиферативных заболеваний, гипо- и апластических анемий (рис. 4.29).

 

Стернальная пункция Для стернальной пункции используют иглу Кассирского, которая имеет предохранительный щиток, не допускающий слишком глубокого проникно¬вения иглы и повреждения органов (рис. 4.30).

 

1. Обработайте кожу антисептиком. 2. Выполните местную анестезию кожи, подкожной клетчатки и надкост¬ницы. 3. Проколите мягкие ткани на уровне II—III межреберья над телом груди¬ны. 4. Установите ограничитель на расстоянии 5 мм от поверхности кожи. 5. Проколите наружную пластинку грудины. 6. Выньте мандрен и присоедините к игле шприц объемом 10—20 мл. 7. Наберите в шприц 0,5-1 мл костного мозга. 8. Отправьте материал лабораторию. Там его перенесут на предметное стекло и приготовят мазки, окрасив их по Романовскому—Гимзе.
Назад к Главе