1. Проблема инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Общие требования к организации профилактических и противоэпидемических мероприятий в ЛПУ

     Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), поражают 5-10% пациентов, находящихся в стационарах, и занимают десятое место в ряду причин смертности населения. В России по данным официальной статистики ежегодно регистрируется примерно 30 тыс. случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (0,8 на 1000 пациентов), однако эксперты считают, что их истинное число составляет не менее 2-2,5 млн. человек. Особенно уязвимые группы пациентов: новорожденные дети, пожилые люди, пациенты с тяжелым течением основной патологии и множественными сопутствующими заболеваниями, пациенты, подвергающиеся агрессивным и инвазивным медицинским манипуляциям, трансплантации органов и т.п. В этих группах показатели заболеваемости ИСМП значительно выше.
Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2-3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3-4 раза возрастает стоимость лечения, и в 5-7 раз - риск летального исхода.

Одним из компонентов, характеризующих “индекс здоровья” нации, является уровень инфекционной заболеваемости, в формировании которого важную роль играют  инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП). В настоящее время к данной проблеме  привлечено внимание медицинских работников различных специальностей: организаторов здравоохранения, гигиенистов, эпидемиологов, руководителей сестринского персонала. Вопросы профилактики ИСМП считаются приоритетным направлением научных исследований.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП) - любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре или после его выписки, а также инфекционное заболевание сотрудника лечебной организации вследствие его инфицирования при работ  в данной организации.

Факторы, способствующие увеличению распространенности инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи:

• нерациональное использование противомикробных средств (антимикробная химиотерапия инфекционных заболеваний, а также  использование биоцидов-антисептиков и дезинфектантов);
• внедрение новых диагностических и лечебных манипуляций (повреждающих или проникающих);
• применение лекарственных средств подавляющих иммунитет (иммунодепрессантов), а также антибиотиков, приводящих к появлению устойчивых штаммов микроорганизмов.

Группы риска ИСМП

• пациенты, посетители и родственники, ухаживающие за тяжелобольными  в хирургических, урологических, реанимационных отделениях и отделениях гемодиализа, особенно лица пожилого возраста и дети;
• медицинский персонал, в работе которого используется инструментарий многоразового пользования, загрязненного биологическими жидкостями и требующего проведения всех этапов очистки, в т.ч. предстерилизационной;
• наркоманы;
• хронические больные;
• лица, работающие в отделениях интенсивной терапии;

1) больные:

-без определенного  места жительства, мигрирующее население;

-с длительными не долеченными хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями;

-не имеющие возможность  получать специальную медицинскую помощь;

2) лица, которым:

-назначена терапия подавляющая иммунную систему (облучение, иммунодеприсанты);

-проводятся сложные диагностические, операционные вмешательства;

3) родильницы и новорождённые, особенно недоношенные и переношенные;

4)дети с врождёнными аномалиями развития, родовой травмой;

5) медицинский персонал ЛПУ (лечебно-профилактического учреждения).

Факторы, влияющие на возникновение внутрибольничной инфекции:

• плохое санитарное состояние ЛПУ;
• плохая гигиеническая культура, как пациентов, так и персонала;
• недостаточная эффективность дезинфекционных мер и стерилизации;
• плохое, неудовлетворительное состояние пищеблока и водоснабжения.

Отделения риска (стационары):

Для правильной организации профилактических мер и контроля важно понимать сущность инфекционного процесса.

Цепочка инфекционного процесса

 

• Восприимчивый хозяин - называется человек, у которого сопротивляемость определенному патогенному агенту недостаточно эффективна. Развитие инфекции и тяжесть клинических проявлений зависят не только от свойств возбудителя, но и от некоторых факторов, присущих организму хозяина: возраст, иммунный фактор, хроническая болезнь, недостаточное питание, хирургическая операция, ожоги, антибиотики, химио и лучевая терапии, инвазивные процедуры.
• Возбудители болезни. Основная масса ВБИ на современном этапе вызывается условно-патогенными возбудителями: стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протеи, клебсиеллы, кишечная палочка, сальмонеллы, энтеробактерии, энтерококки и другие микроорганизмы.
  Значительное место в этиологии ВБИ занимают вирусы гриппа, аденовирусы, ротавирусы, энтеровирусы, возбудители вирусных гепатитов и другие вирусы. ВБИ могут быть вызваны редкими или ранее неизвестными возбудителями, такими как лепюнеллы, пневмоцисты, аспергиллы и другие.
• Резервуар - живой, неживой.
• Входные и выходные ворота - дыхательные пути, пищеварительный тракт, мочеполовые пути, кожные (слизистые) оболочки, трансплацентарные сосуды.
• Способы передачи (контакт) – прямой, косвенный, капельный, воздушно-капельный, трансмиссивный (через носителя или переносчика).  

Система мероприятий по профилактике ВБИ

    Для прерывания цепочки инфекционного процесса в ЛПО осуществляются дезинфекционные и стерилизационные мероприятия.

• изоляция секций, палат, операционных блоков и т.д.;
• соблюдение и разделение потоков больных, персонала, “чистых” и “грязных” потоков;
• рациональное размещение отделений по этажам;
• правильное зонирование территории.

• эффективная искусственная и естественная вентиляция;
• создание нормативных условий водоснабжения и водоотведения;
• правильная воздух подача;
• кондиционирование, применение ламинарных установок;
• создание регламентированных параметров микроклимата, освещения, шумового режима;
• соблюдение правил накопления, обезвреживания и удаления отходов лечебных учреждений.

• эпидемиологический надзор за ВБИ, включая анализ заболеваемости ;
• контроль санитарно-противоэпидемического режима в лечебных учреждениях;
• введение службы госпитальных эпидемиологов;
• лабораторный контроль состояния противоэпидемического режима в ЛПУ; выявление бактерионосителей среди больных и персонала;
• соблюдение норм размещения больных;
• осмотр и допуск персонала к работе;
• рациональное применение антимикробных препаратов, прежде всего — антибиотиков;
• обучение и переподготовка персонала по вопросам режима в ЛПУ и профилактики ВБИ;
• санитарно-просветительная работа среди больных.

• применение химических и физических методов дезинфекции;
• предстерилизационная очистка инструментария и медицинской аппаратуры;
• ультрафиолетовое бактерицидное облучение;
• камерная дезинфекция;
• паровая, воздушная, химическая, газовая, лучевая стерилизация;
• проведение дезинсекции и дератизации.

Способы снижения риска переноса инфекции в лечебном учреждении:

• добросовестность выполнения персоналом всех требований, относящихся к гигиене, мытью рук и использованию защитной одежды;
• тщательное соблюдение всех приемов ухода за пациентом, что сводит до минимума распространение возбудителей инфекции;
• использование методов санитарии, направленных на уменьшение числа возбудителей инфекции, имеющихся в больнице.

Санитарное содержание помещений, оборудования, инвентаря

Все помещения, оборудование, медицинский и другой инвентарь должны содержаться в чистоте. Влажная уборка помещений (обработка полов, мебели, оборудования, подоконников, дверей) должна осуществляться не менее 2 раз в сутки, с использованием моющих и дезсредств, разрешенных к применению. Хранение моющих и дезсредств осуществляется в упаковке изготовителя, с этикеткой, на стеллажах, специально предназначенных местах. Необходимо иметь отдельные емкости для обработки различных объектов. При работе с дезсредствами необходимо соблюдать все меры предосторожности. Хранение уборочного инвентаря осуществляется в специально выделенном помещении.

Требования к условиям труда

Медицинский персонал обеспечивается комплектами сменной одежды (халатами, шапочками, сменной обувью) и средствами индивидуальной защиты в необходимом количестве и соответствующих размеров (перчатками, масками, щитками, респираторами, фартуками) в зависимости от профиля работы. На рабочем месте запрещается прием пищи. Выходить за пределы ЛПУ в медицинской одежде и сменной обуви не допускается.

 

Требования к организации питания пациентов:

• пищеблок размещается отдельно, пищевые продукты должны соответствовать гигиеническим требованиям;
• соблюдать правила хранения продуктов в холодильниках;
• для приготовления и хранения готовой пищи использовать посуду из нержавеющей стали;
• для транспортировки готовой пищи используются термоса;
• обработка посуды осуществляется в 2-х мойках (механическое удаление остатков пищи и мытье в первой мойке с обезжиривающими средствами, ополаскивание горячей водой – во второй мойке и просушивание на специальных полках или решетках).

Правила обработки рук медицинского персонала и кожных покровов пациентов

     В целях профилактики ИСМП обеззараживанию подлежат руки медицинских работников (гигиеническая обработка рук, обработка рук хирургов) и кожные покровы пациентов (обработка операционного и инъекционного полей, локтевых сгибов доноров, санитарная обработка кожных покровов).

     В зависимости от выполняемой медицинской манипуляции и требуемого уровня снижения микробной контаминации кожи рук медицинский  персонал осуществляет гигиеническую обработку рук или обработку рук хирургов.

     Для достижения эффективного мытья и обеззараживания рук необходимо соблюдать следующие условия:

- коротко подстриженные ногти;

- отсутствие лака на ногтях;

-отсутствие искусственных ногтей;

- отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений.    Перед обработкой рук хирургов необходимо снять также часы, браслеты и пр. Для высушивания рук применяют чистые тканевые полотенца или бумажные салфетки однократного использования, при обработке рук хирургов – только стерильные тканевые.

      Медицинский персонал должен быть обеспечен в достаточном количестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания рук, а также средствами для ухода за кожей рук (кремы, лосьоны, бальзамы и др.) для снижения риска возникновения контактных дерматитов. При выборе кожных антисептиков, моющих средств и средств для ухода за кожей рук следует учитывать индивидуальную переносимость.

Гигиеническая обработка рук

Гигиеническую обработку рук следует проводить в следующих случаях:

• перед непосредственным контактом с пациентом;
• после контакта с неповрежденной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления);
• после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;
• перед выполнением различных манипуляций по уходу за пациентом;
• после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента.
• после лечения пациентов с гнойными воспалительными процессами, после каждого контакта с загрязненными поверхностями и оборудованием;

Гигиеническая обработка рук проводится двумя способами:

• гигиеническое мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов;
• обработка рук кожным антисептиком для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня.

     Для мытья рук применяют жидкое мыло с помощью дозатора (диспенсера).

     Вытирают руки индивидуальным полотенцем (салфеткой), предпочтительно одноразовым.

      Гигиеническую обработку рук спиртсодержащим или другим, разрешенным к применению антисептиком (без их предварительного мытья) проводят путем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией по применению, обращая особое внимание на обработку кончиков пальцев, кожи вокруг ногтей, между пальцами. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.

     При использовании дозатора новую порцию антисептика (или мыла) наливают в дозатор после его дезинфекции, промывания водой и высушивания. Предпочтение следует отдавать локтевым дозаторам и дозаторам на фотоэлементах.

     Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса. В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и с высокой нагрузкой на персонал (отделения реанимации и интенсивной терапии и т.п.) дозаторы с кожными антисептиками для обработки рук должны размещаться в удобных для применения персоналом местах (у входа в палату, у постели больного и др.). Следует также предусматривать возможность обеспечения медицинских работников индивидуальными емкостями (флаконами) небольших объемов (до 200 мл) с кожным антисептиком.

Обработка рук хирургов

     Обработку рук хирургов проводят все, участвующие в проведении оперативных вмешательств, родов, катетеризации магистральных сосудов.       Обработка проводится в два этапа: I этап - мытье рук мылом и водой в течение двух минут, а затем высушивание стерильным полотенцем (салфеткой); II этап - обработка антисептиком кистей рук, запястий и предплечий.

     Количество антисептика, необходимое для обработки, кратность обработки и её продолжительность определяются рекомендациями, изложенными в методических указаниях/инструкциях по применению конкретного средства. Непременным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.

Необходимо осуществлять постоянный контроль выполнения требований гигиены рук медицинскими работниками и доводить эту информацию до сведения персонала с целью повышения качества медицинской помощи.

      Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса. В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и нагрузкой на персонал (отделения реанимации и интенсивной терапии и т. п.) дозаторы с кожными антисептиками для обработки рук должны размещаться в удобных для применения персоналом местах (у входа в палату, у постели больного и др.). Следует также предусматривать возможность обес­печения медицинских работников индивидуальными емкостями (флаконами) небольших объемов (100—200 мл) с кожным антисептиком.

Жидкие мыла с антибактериальным действием	Современные кожные антисептики
Квинталь; Синол; Бонасепт; Бетафлор; Дерманиос скраб; Ника	Дезихенд; Дезискраб; Сагросепт; Скинмен; Амидин; Дезисепт; Дерманиос; Манужел; Стериллиум.

 

 

 

Использование перчаток

1. Перчатки необходимо надевать во всех случаях (рисунок 1);
2. Не допускается использование печаток при контакте (для ухода) с двумя и более пациентами
3. После снятия перчаток проводят гигиеническую обработку рук.
4. При загрязнении перчаток выделениями, кровью и т.п. во избежание загрязнения рук в процессе их снятия, следует тампоном, смоченной антисептиком, убрать видимые загрязнения.
5. Снять перчатки, погрузить в раствор средства, затем утилизировать.
6. Руки обработать антисептиком.

Рисунок 1 - Резиновые перчатки

Мероприятия по профилактике профессиональных заражений ВИЧ-инфекции в медицинских учреждениях

В целях предупреждения профессионального заражения медицинских работников необходимо строжайшим образом соблюдать соответствующие меры. Подразделения, где существует опасность контаминации кожи и слизистых медперсонала биологическими жидкостями оснащаются аварийными аптечками, которые должны храниться в доступном месте.

 

 

Состав:

70% этиловый спирт -100 мл; 5% спиртовой раствор йода – 50мл; Стерильный перевязочный материал (салфетки, шарики, тампоны); Бактерицидный пластырь.

Действия медработников при аварийной ситуации

(Постановление Главного государственного санитарного врача РФ (Г.Онищенко) от 11.01.2011г.)

1. В случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70%-м спиртом, смазать ранку 5% спиртовым раствором йода.
2. При попадании крови или других биологических жидкостей на кожные покровы, обработать 70%-м спиртом, вымыть руки с мылом под проточной водой и повторно обработать 70%-м спиртом.
3. При попадании крови или других биологических жидкостей на слизистую оболочку глаз, носа – обильно промыть водой.
4. При попадании крови или других биологических жидкостей на слизистую оболочку ротовой полости промыть большим количеством воды и прополоскать 70%-м спиртом.
5. При попадании крови или других биологических жидкостей на халат, одежду - снять и погрузить в дезинфицирующий раствор или в бикс для автоклавирования.
6. Оформить в журнал регистрации несчастных случаев на производстве.
7. Сообщить руководителю подразделения.